导读：安中元是肖相如老师的七期弟子，执业医师。本文他浅谈失眠针刺。希望能为各位读者朋友们带来一些思考和启发。

精神和行为障碍疾病——失眠症

尊敬的师父，各位兄弟姐妹们：

大家好！本人才疏学浅、理论有限、不敢造次，今天就浅谈失眠针刺。讲得不好的地方请求大家批评指正，我会万分感激，这样也会提高我的这一方面的理论水平。

一

临床流行病学资料

失眠症（insomnia）通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠症临床表现为入睡困难（入睡时间超过30分钟）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数大于2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6小时），同时伴有日间功能障碍。

世界卫生组织调查，美国人群中失眠发生率为35.2%，其中每年用于治疗睡眠障碍的费用为300亿～1080亿美元；巴西为40%，英国、法国为25%～30%，日本为 20%。女性的失眠发生率约为40%，男性约为30%。在65岁以上的老年人中，有18%的女性和8%的男性需要把安眠药作为维持睡眠的常规用药，其中连续用药1年以上的占73%，少数老人连续用药达10年以上。在2006年对中国六城市失眠调查显示，成年人群中失眠症发生率约为57%。

二

临床评估与诊断

临床医师需仔细询问病史，包括具体的睡眠情况、用药史以及可能存在的物质依赖情况，进行体格检查和精神心理状态评估。睡眠状况资料获取的具体内容包括失眠表现形式、作息规律、与睡眠相关的症状以及失眠对日间功能的影响等。可以通过自评量表工具、家庭睡眠记录、症状筛查表、精神筛查测试以及家庭成员陈述等多种手段收集病史资料。

推荐的病史收集过程（1-7为必要评估项目，8为建议评估项目）

1、通过系统回顾明确是否存在神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统和内分泌系统等疾病，还要排查是否存在其他各种类型的躯体疾病。

2、通过问诊明确患者是否存在心境障碍、焦虑障碍、记忆障碍，以及其他精神障碍。

（失眠症临床评估）

3 、回顾药物或物质应用史，特别是抗抑郁药、中枢兴奋性药物、镇痛药、镇静药、茶碱类药、类固醇以及酒精等精神活性物质滥用史。

4、回顾过去 2-4周内总体睡眠状况，包括入睡潜伏期（上床开始睡觉到入睡的时间），睡眠中觉醒次数、持续时间和总睡眠时间。需要注意在询问上述参数时应取用平均估计值，不宜将单夜的睡眠状况和体验作为诊断依据。

5、进行睡眠质量评估，可借助于匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）问卷等量表工具。

6、通过问诊或借助于量表工具对日间功能进行评估，排除其他损害日间功能的疾病。

7、针对日间嗜睡（daytime sleepiness）患者进行Epworth 嗜睡量表（Ep- worth Sleepiness Scale，ESS）评估，结合问诊筛查睡眠呼吸紊乱及其他睡眠障碍。

8、如有可能，在首次系统评估前最好由患者和家人协助完成为期2周的睡眠日记，记录每日上床时间，估计睡眠潜伏期，记录夜间觉醒次数以及每次觉醒的时间，记录从上床开始到起床之间的总卧床时间，根据早晨觉醒时间估计实际睡眠时间，计算睡眠效率（即实际睡眠时间/卧床时间×100%），记录夜间异常症状（异常呼吸、行为和运动等），日间精力与社会功能受影响的程度，午休情况，日间用药情况和自我体验。

三

失眠的诊断和分类

1、失眠的诊断（中国成人失眠诊断与治疗指南，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组，2012）

（1）存在以下症状之一：入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感。

（2）在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状。

（3）患者主诉至少有下述1种与睡眠相关的日间功能损害：①疲劳或全身不适；②注意力、注意维持能力或记忆力减退；③学习、工作和（或）社交能力下降；④情绪波动或易激惹；⑤日间嗜睡；⑥兴趣、精力减退；⑦工作或驾驶过程中错误倾向增加；⑧紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状；⑨对睡眠过度关注。

2、失眠症的分类

（1）失眠按原因分类：①内因性失眠：心理生理性失眠、主观感觉性失眠、特发性失眠；②外因性失眠：睡眠卫生不良性失眠、环境性失眠、高原性失眠、食物过敏性失眠、药物依赖性失眠、酒精依赖性失眠、肢体运动障碍性失眠、醒-眠节律失调性失眠；③继发性失眠：心理障碍伴发的失眠、躯体疾病伴发的失眠。

（2）按原发、继发分类：①原发性失眠症：是与心理因素或躯体疾病有明显直接关系的长期失眠；②继发性失眠症：是由疼痛、焦虑或抑郁引起的失眠。

（3）按病程分类：①急性失眠：病程小于4周；②亚急性失眠：病程大于4周，小于6个月；③慢性失眠：病程大于6个月。

（4）按严重程度分类：①轻度失眠：夜间睡眠不充足，未得到休息。对社会职能无影响或极少影响，或伴有坐立不安、兴奋、焦虑、疲劳；②中度失眠：夜间睡眠不充足，未得到休息，对社会职能有轻度或中度影响，伴有坐立不安、兴奋、焦虑、疲劳；③重度失眠：夜间睡眠不充足，未得到休息，对社会职能有严重影响，常伴有严重的坐立不安、兴奋、焦虑、疲劳。

四

针灸治疗效能等级与治疗目标

1、效能等级

目前治疗失眠的西药主要为苯二氮䓬类及非苯二氮䓬类药物，但长期服用易导致成瘾、疲劳及认知障碍。针灸作为一种绿色疗法，其对失眠症的疗效也被大量临床试验所证明。急性失眠一般小于4周，很少影响日间功能，病情较轻，可视为轻度失眠，属于效能等级I级病谱。而亚急性、慢性失眠病程较长，对日间功能影响较大，常伴有抑郁、焦虑、疲劳，病情较重，治疗时应在针灸的基础上配合药物，可视为中度失眠、重度失眠，属于效能等级Ⅱ级病谱。

2、治疗目标

提高睡眠质量及时间，减少夜间觉醒次数，改善日间功能损害；减少继发症（抑郁、乏力、注意力不集中）所带来的损害。

五

针灸治疗失眠症推荐方案

1、失眠症一般治疗方案

●调卫健脑针法配合耳穴贴压（1b级证据）★★★★★

「主穴」百会、大椎、申脉、照海、耳穴（缘中、神门）。

「配穴」心脾亏虚，加心俞、脾俞；心肾不交，加心俞、肾俞；肝阳上亢，加肝俞、太冲；脾胃不和，加胃俞、足三里。

「操作」毫针直刺，得气后，行提插或捻转补泻手法，留针30分钟，每10分钟行针1次，每日1次，15天为1个疗程：王不留行贴压耳穴，以耳部发热、发红、发胀为度，两耳交替贴压，10～15分钟，每天按压2次，每3天贴压1次。

（针灸治疗失眠症流程）

疗效说明：治疗组总有效率为89%（有效：症状减轻，睡眠时间较治疗前增加不足3小时），匹兹堡睡眠质量指数PSQI总积分改善为9.15±1.87，治疗组疗效很可能优于对照组（针刺四神聪、神门、三阴交）。

针刺四神聪法(1b级证据）★★★★★

「穴位」四神聪。

「操作」治疗方法：患者采用仰卧位，皮肤常规消毒后，针尖朝向百会方向，针体与皮肤表面呈15°-25°刺入0.5寸，按照前、后、左、右的顺序进针，得气后，留针30分钟，每天针刺1次，每周针刺5次，休息2天，5次为1个疗程，共治疗3个疗程。

疗效说明治疗组痊愈（睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6小时以上，睡眠深沉，醒后精力充沛）为63.71%，显效率（睡眠明显好转，睡眠时间增加3小时以上，睡眠深度增加）为12.10%，匹兹堡睡眠质量指数评分改善1.53±0.79，焦虑自评量表评分改善25.76±2.05，抑郁自评量表评分改善24.9±1.06，治疗组治疗30天后睡眠时间达到（6.06士1.21）小时，疗效很可能优于对照组（针刺足三里）。

2、中度失眠症治疗方案

一般针刺治疗方案1(2b级证据）★★

「主穴」申脉、照海、跗阳、仆参、交信、然谷、睛明。

「配穴」心脾两虚，加脾俞、心俞；心肾不交，加太溪、肾俞、心俞；肝阳上亢，加行间、太冲、肝俞；脾胃不和，加丰隆、中脘、足三里。

「操作」毫针直刺，得气后接电针（连续波，80Hz），刺激时间30分钟，每日1次，30天为1个疗程。

疗效说明治疗组总有效率为90.00%、临床显效率为43.33%（疗效标准：治愈：睡眠时间恢复正常或每晚睡眠时间大于6小时，白天疲乏感消失；显效：睡眠时间较前增加2小时，白天疲乏感消失；有效：睡眠时间较前增加1小时，白天疲乏感减轻或存在），PSQI总积分改善为5.77士2.治疗组疗效或许优于对照组（口服艾司唑仑）。

●一般针刺治疗方案（2b级证据）★★

「主穴」神门、三阴交、百会、四神聪。

「配穴」肝郁气滞，加膻中、内关；肝郁化火，加行间、内庭；痰湿阻滞，加丰隆、脾俞；心脾两亏，加心俞、脾俞；肝肾不足，加肝俞、肾俞。

「操作」毫针直刺，行均匀提插捻转手法至得气，留针时间30分钟，每日1次，4周为1个疗程。

疗效说明治疗组总有效率为90.00%（有效：症状减轻，睡眠时间较前增加不足3小时，睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间在6小时以上，睡眠深沉，醒后精力充沛），阿森斯失眠量表（AIS）评分改善为4.4±0.9，治疗组疗效或许优于对照组（口服舒乐安定片）。

3.重度失眠症治疗方案

滚针法（1b级证据）★★★★★

「穴位」背部膀胱经第1、第2侧线及督脉（从命门至大椎由下而上顺经脉循行滚动）。

「操作」以较慢速度循经滚动10次左右，用力大小因人而异，以患者感到舒适、皮肤红润为度，操作时间15～20分钟，每日白天治疗1次，每周治疗5天，连续治疗4周。

疗效说明治疗组总有效率为82.2%（疗效标准：治愈：睡眠正常，睡眠效率提高75%以上，伴随主要临床症状消失；好转：睡眠时间延长，睡眠效率提高25%～74%，伴随症状治疗后有改善），Spitzer生活质量指数评分改善为1.94士0.41，治疗组疗效很可能优于对照组（口服氯硝安定）。

一般针刺治疗方案（2a级证据）★★★

「穴位」百会、神庭、神门、四神聪、三阴交。

「操作」毫针直刺至得气，留针时间30分钟，每日针刺1次，5次后停止2天，10次为1个疗程，共观察30天。

疗效说明治疗组在治疗后1周、2周、30天后爱泼沃斯（Epwoah）嗜睡量表评分改善分别为2.92±1.37、4.44±2.49、5.19±3.25；在治疗后1周、2周、30天后匹兹堡睡眠质量指数PSQI总积分改善分别为2.93±0.6、5.15±1.11、7.58±0.07，治疗组疗效可能优于对照组（口服艾司唑仑）。

六

影响针灸疗效因素

1、病因和类型

引起失眠的原因非常复杂，但总体上可分为原发性和继发性两大类，针灸治疗原发性疗效优于继发性失眠，对于轻中度失眠针灸疗效优于重度失眠，重度失眠应结合用药。

2、并发症

失眠患者常并发焦虑、抑郁等，一般焦虑、抑郁程度越重，其牵涉或影响的脏腑就越多，针灸治疗失眠症的效果就越差。因此，针灸治疗失眠时，必须考虑焦虑，抑郁对疗效的影响因素，要根据患者焦虑、抑郁程度，必要时辅以适当的药物治疗，对提高针灸治疗失眠的临床疗效有重要意义。

3、针灸时间

根据人体生理活动节律及针灸作用效应的持续时间，目前普遍认为针灸治疗失眠下午治疗疗效优于上午，而以睡前几小时内针灸治疗疗效最好。

4、患者的配合

针灸治疗失眠时，患者应配合做适当的体育运动，这样可对自主神经系统失调的功能起到一定的调整作用，对提高针灸疗效有意义。

七

针灸治疗的环节和机制

失眠是由各种原因导致大脑皮质长期处于异常兴奋状态，睡眠中枢产生的冲动在皮质受到抑制，使睡眠觉醒节律紊乱，导致失眠发生。与睡眠有关的神经中枢包括了额叶底部，眶部皮质、视交叉上核、中脑盖部、蓝斑、缝际核、延髓网状结构抑制区以及上行网状系统。针刺治疗本病的环节主要为中枢机制，即针刺可对人体中枢神经系统发挥调整作用，改善大脑皮质额叶功能，抑制皮质的自发放电，进一步促进紊乱的脑功能趋于平衡协调，从而使亢进的交感神经受到抑制，使交感神经、副交感神经的相互协调恢复正常，起到安眠作用。

另有研究认为，针刺能促使5-HT、y-氨基丁酸含量明显升高，去甲肾上腺素明显下降（11-1），从而改善睡眠。国外有学者研究表明针刺治疗可以提高患者血浆、尿中褪黑激素浓度，褪黑激素为松果体在夜间产生的一种激素，有睡眠维持作用。

八

预后

失眠是最常见的病症之一，一般经过适当治疗和体育锻炼，预后良好。但严重的失眠常给生活工作带来影响，尤其是长期严重的失眠常引起焦虑、抑郁等的发生，甚者引起自杀，因此失眠应该积极早期治疗。入睡前应稳定情绪，放松肌张力，调整室内环境，控制噪声（一般不宜超过60dB），食用有助于睡眠的食物，如高蛋白类，含钙的食品等。

（代表性临床试验）