引言
胰腺癌是公认的「癌中之王」，其发病率在全球范围内位居恶性肿瘤第 12 位，而癌症相关死亡率高居第 6 位[1]。胰腺癌以显著的结缔组织增生为特征，细胞外基质和肿瘤相关成纤维细胞丰富，形成高度间质化的结构，从而阻碍化疗药物的递送并影响疗效。尽管相关研究不断深入，胰腺癌的 5 年生存率仍低于 13%[2]，因此临床亟需开发胰腺癌治疗新方案。
胰腺癌放射治疗现状
根据是否发生远处转移，胰腺癌可分为两类：（1）无远处转移的胰腺癌患者，进一步可细分为可切除型、临界可切除型和局部进展型胰腺癌（LAPC）；（2）已发生远处转移的晚期胰腺癌。根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌诊疗指南（2025 版）》[3]，转移性胰腺癌的一线标准治疗以系统化疗为主，推荐方案包括 FOLFIRINOX 方案及吉西他滨联合白蛋白紫杉醇（AG 方案）。而在综合治疗体系中，放射治疗作为局部控制的重要手段，其在胰腺癌中的角色与适应证范围也正逐步明确，主要包括[4]：
① 影像分期早，可手术切除，但因内科疾病、高龄、一般状态差等原因不能承受手术风险，或拒绝手术的患者；
② 新辅助 放射外科*治疗主要是针对可切除和交界可切除的患者，由于可切除与不可切除胰腺癌区分困难（ 受到影像、手术水平的限制），可通过术前放射外科治疗缩小肿瘤，提高手术切除率，降低局部复发率；
*注释：放射外科的概念，是基于头部立体定向放射外科（SRS）、头体立体定向放射治疗（SRT）、体部立体定向放射治疗（SBRT）以及体部立体定向放射灭活治疗（SABR）等诸多技术名称不断发展演进而来，放射外科反映了放疗技术的全面发展和治疗结果的不断改善的演进过程，同时放射外科涵盖了从治疗效果上具有彻底消除肿瘤细胞的外科治疗特征，从治疗手段上需要通过各种放射刀来完成的放射手术过程，因此，将 SRS、SRT、SBRT 和 SABR等一系列技术的复杂、多样的叫法统称为放射外科技术。
③ 放射外科治疗局部晚期胰腺癌的预后优于常规放疗模式，联合系统治疗可延长患者生存；
④ 术后复发或术后残端阳性的患者；
⑤ 局部孤立性复发的胰腺癌参考局部晚期胰腺癌；
⑥ 伴远处有限转移的胰腺癌患者可接受以减症为目的的放射外科治疗（Ⅱ 级推荐），可通过照射原发灶和（或）转移灶，缓解梗阻、压迫或疼痛并提高肿瘤局部控制，提高患者生命质量。尤其是针对寡转移患者，可延长生存时间；
⑦ 胰腺癌术后辅助放疗的临床价值尚未被肯定，建议采用前瞻性临床试验的方式来判断放射外科治疗的作用；
⑧ 胰腺肿瘤紧邻或累及周围胃肠道组织，难以给予肿瘤区域更高的剂量，因此可在放射外科治疗后，立即行胃肠旷置手术，可明显减轻高剂量照射带来的胃肠道毒性反应。治疗过程中，需要警惕相关并发症的发生。
在实际临床工作中，临床医生应根据具体情况选择合理的治疗方案，包括联合化疗、靶向治疗和免疫治疗等。
图 1：JCO 官网截图
研究设计
本研究共纳入 525 例不可切除胰腺癌患者，其中 495 例接受了诱导化疗。在诱导化疗阶段，402 例患者接受 FOLFIRINOX 方案治疗，93 例接受吉西他滨方案。诱导化疗 3 个月后，研究者将无疾病进展的 336 例患者按 1:1 比例随机分组。其中 167 例患者维持诱导化疗（化疗组），169 例则接受同步放化疗（CRT 组：放疗剂量 50.4 Gy，联合吉西他滨）。所有患者均由研究中心外科专家团队（由 5 名外科专家组成）评估肿瘤是否可切除。
研究主要终点由最初设定的总生存期（OS）调整为总体患者 R0 切除率；次要终点包括实际接受手术患者的 R0 切除率、OS、无病生存期（DFS）以及基于切除状态（R0/R1/R2/ 未手术）的分类分析。
图 2：研究设计
研究结果
（1）R0 切除率：在意向治疗（ITT）人群中，CRT 组 169 例患者中有 43 例实现 R0 切除，化疗组 167 例中有 30 例患者实现 R0 切除，数值上两组差异无统计学意义（P=0.113）。然而，仅针对接受手术患者的分析显示，CRT 组 69.4%（43/62）的患者达到 R0 切除，优于化疗组的 50%（30/60），差异具有统计学意义（P=0.04）。
表1：CRT 组患者及化疗组患者 R0 切除率
（2）次要终点：在 ITT 人群中的手术与非手术患者，及接受手术的 CRT 组患者与化疗组患者之间，OS 均未见显著统计学差异。
（3）局部复发情况方面：CRT 组首次局部复发率 29.9%，总体复发率为 46.9%，均显著优于化疗组的 40.9% 和 63.2%，提示相较于单纯化疗，联合放化疗具有更优的局部控制效果。
图 3：两组患者局部复发风险结果分析
（4）探索性分析结果：研究进一步分析显示，诱导化疗过程中 CRT 组有 110 例患者碳水化合物抗原 19-9（CA19-9）下降，化疗组有 108 人CA19-9 下降，且这部分患者 5 年 OS 率分别是 12.7% 和2.8%。值得注意的是，尽管同步放化疗后，患者 5 年 OS 率更优，但多因素分析显示，影响患者 OS 的独立因素为「是否实现手术切除」和「诱导化疗方案类型（FOLFIRINOX 优于吉西他滨）」，而非「是否联合同步放化疗」本身。
（5）安全性分析：安全性方面，CRT 组患者 3-4 级白细胞减少（CRT组30%vs 化疗组 7%）和血小板减少（CRT 组 25%vs 化疗组 8%）等血液学毒性发生率均显著高于化疗组（P<0.001）。但两组在治疗相关死亡率、围手术期死亡率及手术时长方面无显著差异。此外，CRT 组患者术后住院时间较化疗组延长，但术后并发症发生率并无统计学差异。
研究结论
研究表明，诱导化疗及同步放化疗可使部分初始不可切除的胰腺癌患者转化为可切除状态，在 336 例患者中，共有 122 例患者最终接受手术治疗。在 ITT 分析中，两组的 R0 切除率未见显著差异；然而，在实际接受手术的患者中，CRT 组的 R0 切除率显著高于单纯化疗组。尽管 CRT 往往伴随更高的血液学毒性风险，但分析表明，「能否成功实现可切除转化」才是影响患者长期生存的关键预后因素。
因此，CONKO-007 表明，通过术前新辅助治疗降期胰腺癌是可行的，在临床实际工作中适时选择放射治疗能进一步帮助患者从不可切除乳腺癌转化为可切除乳腺癌，从而实现最大获益。本研究的局限性在于，因患者招募时间过长，主要研究终点由 OS 调整为 R0 切除率。
参考文献：
[1]Bray F, Laversanne M, Sung H, et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024; 74(3): 229-263. doi:10.3322/caac.21834
[3]中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌诊疗指南（2025版）
作者：我是会长大的猪 brave
编辑：gulu
题图：图虫创意
投稿：gulujun@dxy.cn
