2021年公布的中国老年高血压患者降压靶目标的干预策略研究（STEP研究）表明，对于老年高血压患者，强化降压（收缩压靶目标为110~<130 mmHg）安全、有效。

近期，该研究团队在JACC发表的一项新分析进一步提示，强化降压治疗期间的收缩压控制轨迹（包含控制的速度、稳定性和维持质量）可作为心血管风险的有效预测指标，其中快速稳定达标的模式可带来最佳获益，而延迟达标、血压不稳定和未能控制均显著增加心血管风险。

此外，血压控制的速度、稳定性和维持质量是心血管结局的独立预测因素。收缩压达标越早和越稳定、累积收缩压负荷越低，收缩压处于目标范围内的时间越长，心血管事件风险越低。

作者认为，该研究结果提示，血压控制理念应从仅达到静态目标转变为优化整个血压管理轨迹，建议将高血压管理视为一个动态过程，这一过程由血压控制速度、稳定性和整体控制质量来定义。

对于表现出血压高变异性的患者，有必要采用个体化的药物策略，应优先使用长效降压药物和已知能有效降低血压变异性的药物。

在患者教育方面，应强调依从性的双重重要性：在快速降压的同时，长期维持血压稳定。

作者指出，该研究观察到的血压控制异质性，可从多个可改变的因素入手管理，包括改善药物可及性、提高依从性、管理合并症、促进戒烟和限制饮酒以及使用最优化的降压药物。从研究角度来看，强烈倡导未来的随机对照试验常规收集和分析纵向数据，以揭示治疗反应的异质性。

这项新研究分析了STEP研究中接受强化降压治疗的7 296例老年（60~80岁）高血压患者，包括原始强化降压治疗组以及在延长期从标准治疗转为强化治疗的受试者。基于前12个月的血压数据，根据控制速度（收缩压达标的时间）和稳定性（随访期间平均真实变异性）对患者进行分类。

（1）快速稳定型：实现快速、持续控制收缩压，且平均真实变异性≤3.88（快速达标人群中稳定性的中位值）；

（2）快速不稳定型：实现快速控制收缩压，但平均真实变异性>3.88；

（3）延迟稳定型：收缩压延迟达标，平均真实变异性≤2.35（延迟达标人群中稳定性的中位值）；

（4）延迟不稳定型：收缩压延迟达标，平均真实变异性>2.35；

（5）不稳定控制型：收缩压未控制达标，但至少有1次收缩压测量值<130 mmHg；

（6）未控制稳定型：在第一年内无收缩压测量值<130 mmHg，且平均真实变异性≤2.03（未控制人群中稳定性的中位值）；

（7）未控制不稳定型：在第一年内无收缩压测量值<130 mmHg，且平均真实变异性>2.03。

在该研究中，17.8%的患者属于快速稳定型，这些患者平均在1个月内达到强化降压目标，且之后维持稳定控制。17.8%的患者属于快速不稳定型，他们实现了早期控制，但未能长期维持稳定。延迟达标的患者约占四分之一，包括延迟稳定型（12.2%）和延迟不稳定型（12.2%）。约40%的患者未能实现收缩压持续达标，包括14.7%的不稳定控制型（血压在目标值附近波动但未能实现稳定控制）以及高达25.4%的未控制患者（收缩压持续偏高但保持稳定的患者占12.7%，收缩压高度不稳定的患者占12.7%）。

中位随访2.5年期间，共发生327例主要终点事件（由首次发生的缺血性脑卒中、出血性脑卒中、急性冠脉综合征、急性失代偿性心衰、冠脉血运重建、房颤和心血管死亡组成的心血管复合事件）。

在上述7种收缩压控制轨迹中，快速稳定型患者的心血管事件复合终点（首次发生的缺血性脑卒中、出血性脑卒中、急性冠脉综合征、急性失代偿性心衰、冠脉血运重建、房颤和心血管死亡）发生率最低（0.79/100人年）。

与快速稳定型患者相比，其余6种收缩压控制轨迹患者均的心血管风险均显著且逐渐增加，其中，两种未控制轨迹患者的风险最高（未控制稳定型HR=2.0，未控制不稳定型HR=2.19），不稳定控制型（HR=1.83）、两种延迟控制轨迹（延迟稳定型HR=1.81，延迟不稳定型HR=1.89）和快速不稳定型（HR=1.50）患者的心血管风险均显著增加。

在次要终点[包括主要终点的各个组分、全因死亡、主要不良心血管事件（MACE，主要终点中除脑卒中以外的各个组分的复合终点）]方面，MACE的风险模式与主要终点基本一致，即未控制不稳定型风险最高（HR=2.16），未控制稳定型（HR=1.99）、不稳定控制型（HR=1.93）和延迟稳定型（HR=1.89）的风险也显著增加，快速不稳定型和延迟不稳定型显示出风险增加的趋势。

在其他次要终点方面，未控制不稳定轨迹是多种心血管结局的强效驱动因素，该类患者的急性冠脉综合征、脑卒中、心衰和房颤风险较快速稳定型患者分别增加1.25倍、1.33倍、6.14倍、7.16倍。未发现任何收缩压轨迹与死亡终点或冠脉血运重建风险之间存在显著关联。

在安全性终点（包括低血压、头晕、血管性水肿、头痛、咳嗽、荨麻疹、晕厥、骨折和肾脏不良事件）方面，以不稳定为特征的收缩压轨迹与更高的不良事件风险相关。

与快速稳定型患者相比，快速不稳定型和不稳定控制型患者的低血压风险分别增加3.81倍和1.25倍。血管性水肿事件在快速不稳定型患者中最常见。快速不稳定型、延迟不稳定型和不稳定控制型患者的头晕风险更高。

在第一年观察期之后，快速稳定型患者的良好安全性结果总体得以维持。快速不稳定型（OR=5.31）和未控制不稳定型（OR=4.07）与低血压显著相关。快速不稳定型仍然是血管性水肿的主要驱动因素。

该研究进一步显示，收缩压达标时间、平均真实变异性、收缩压处于目标范围内的时间、累积收缩压负荷4个连续性动态指标是心血管结局的独立决定因素。

收缩压达标时间每延迟1个月，主要终点事件风险增加3%（HR=1.03）；平均真实变异性和累积收缩压负荷每增加1个标准差，主要终点事件风险分别增加13%（HR=1.13）和21%（HR=1.21）；收缩压处于目标范围内的时间每增加10%，主要终点事件风险降低5%（HR=0.95）。

来源：Blood Pressure Trajectories and Cardiovascular Outcomes in Older Patients: Insights From the STEP Trial. JACC, 8 April 2026

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