编者按
袖状胃切除术（sleeve gastrectomy, SG）已成为全球及我国开展最为广泛的减重术式。随着手术量的快速增长，术后消化道漏这一虽发生率低但后果极为严重的并发症，日益受到减重外科医师的高度关注。消化道漏不仅可显著延长住院时间、增加医疗费用，还可能导致再手术、慢性瘘管形成甚至死亡，同时对术者及治疗团队造成显著的心理压力。
在2026肥胖大会（COC 2026）上，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）梁辉教授围绕"减重手术并发症的预防与处理——消化道漏"这一主题，从流行病学特征、临床表现、常见病因与预防、诊断与治疗四个方面进行了系统阐述，并结合本中心临床经验提出了若干具有实践指导价值的见解。
一、流行病学特征与疾病负担
减重术后消化道漏的发生率为0.3%~1.7%，其中约85.7%发生于胃大弯近端1/3（即胃食管结合部附近），仅14.3%发生于胃大弯远端。根据发生时间，消化道漏可分为急性漏（术后1周内）、早期漏（1~6周）、晚期漏（6~12周）和慢性漏（超过12周）。MBSAQIP数据库纳入3225例腹腔镜SG患者的分析显示，胃漏主要发生于术后5~15天[1]。
消化道漏虽发生率不高，但其所致临床与经济负担不容忽视。Lee等[2]利用美国联邦医疗保险（Medicare FFS）和商业保险理赔数据库，分析了2013年1月至2015年8月间81,224例减重手术患者资料，结果显示：发生吻合口漏的患者住院时间显著延长——联邦医保患者中位住院19天（无漏者7天），商业保险患者12天（无漏者6天）；医疗费用亦显著增加——联邦医保患者平均费用48 982美元（无漏者18 312美元），商业保险患者46 700美元（无漏者24 813美元），差异均有统计学意义（P<0.0001）（图1）。
图1.吻合口漏显著延长住院时间并增加医疗成本（Lee等，2020）
梁辉教授同时指出，消化道漏对外科医师造成的心理冲击亦不容忽视。漏患者常需携带多根引流管长期随访，引流液量往往在相当长时间内持续不减少甚至增加，对整个治疗团队的信心构成严峻考验。
二、临床表现
消化道漏的临床表现以心动过速、发热和腹痛最为常见。据本中心数据，约90%以上的漏患者心率明显增快，超过120次/分；Burgos等亦认为心动过速是多数胃漏患者最早出现且最重要的体征[3]（图2）。发热发生率约70%以上，但临床上确有发生漏而始终无发热者，故不能以无发热排除漏的诊断。腹痛在文献中报道率高达90%，但肥胖患者的症状描述常不典型——可表现为肩背部放射痛或体位变动时腹痛，而未必出现典型的板状腹体征。
值得强调的是，肥胖患者存在显著的"症状与体征分离"现象：腹部体征可以轻微，而诊断主要依赖患者主诉。因此，对患者的每一项症状均应至床旁仔细询问，不可因体征不明显而放松警惕。实验室检查方面，C反应蛋白（CRP）升高在胃漏患者中最为敏感（可达100%），白细胞计数升高亦较常见。
图2.减重术后消化道漏常见临床表现（Burgos等，2009）
三、常见病因与预防
一
钉合线闭合不全
钉合线闭合不全是消化道漏最主要的原因。胃壁厚薄不均——靠近幽门处最厚，向胃底方向逐渐变薄；而中国人的胃壁总体较西方人更厚。2024版中国指南建议，钉仓选择至少应从绿钉起步，根据组织厚度依次选用蓝钉或金钉，不宜选用白钉[4]。男性胃壁通常较女性更厚，成钉难度亦相应增大。第一枪击发时较常见的"组织破裂"（tissue erosion）多为浆肌层撕裂，黏膜层可能仍保持完整，但任何成钉不良均潜藏渗漏风险（图3）。
图3.减重患者组织血供丰富易产生渗漏路径（左）；肥厚组织压榨困难更易成钉不良（右）
在手术技巧方面，梁辉教授总结了以下操作要点：①切割胃底最后两枪时不宜过于贴紧支撑胃管，距His角应保留1.5~2 cm，完整保留贲门而非食管；②根据强生与美敦力的相关研究，击发前保持15 s组织压榨时间可减轻组织水肿；③远端切割应避免距小弯侧过近；④支撑胃管以32~36F为宜，本中心常规使用32F；⑤术中可通过注气试验、亚甲蓝试验或吲哚菁绿（ICG）荧光检查评估切缘闭合完整性，但注气试验和亚甲蓝试验对临床结局并无显著影响；⑥对于张力较大或吻合不满意者应加强缝合或放置引流——本中心单孔SG不常规放置引流，其余术式常规放置并于术后次日拔除，不影响住院时间。
在器械改进方面，本中心已开始应用ECHELON 4000（E4000）芯3D成钉系统。该系统采用三项核心技术：3D立体成钉技术（最内侧1排B型钉+外侧2排斜向错开的3D钉，不在同一纵行垂直面，加宽约25%防漏路径，加宽约25%防漏路径，有利于保留血供并承受更大变应力）、芯片控制的智能动态击发系统（感应厚组织后主动降低击发速度、延长压榨时间，黑钉可容纳最高4.0 mm组织；本中心临床应用中常规第一枪压榨等待30 s）以及金属推钉组件（较传统塑料推钉件变形更小）。体外渗漏压测试显示，3D立体成钉的平均渗漏压力较传统B型成钉显著提高[5,6]（图4）。术中观察表明，E4000击发后切缘对合整齐、无明显渗血，较既往钉仓有所改善；但其成本效益仍有待进一步评估。
图4.E4000 3D立体成钉技术（左）与传统B型平面成钉技术（右）对比
二
吻合口血供不足
随着BMI增加，胃的整体血液灌注进一步下降。SG术中若过度游离胃后壁并裸化His角，可能切断左胃动脉（LGA）发出的贲门胃底支及前、后终末支，在不同终末支之间形成血管稀少区，从而影响残胃尤其是胃食管结合部的血供（图5）。但需指出，血供问题尚存争议——即使食管游离较高、仅余贲门下少量胃底组织，血供往往仍可满足愈合需要；临床上更应警惕的是能量器械所致的热损伤。因此，术中应避免过度游离近端胃后壁和His角，注意保护残胃胃底血供，并精细操作以减少能量器械对残胃血供的破坏[7]。
图5.胃的动脉血供：胃左动脉自腹腔干发出，经肝总动脉、胃右动脉形成胃小弯动脉弓，分支供应贲门胃底部
三
张力过大与组织愈合不良
SG保留幽门结构可保护胃排空功能，但也导致胃内压升高；切除大部分胃体及全部胃底后残胃顺应性下降，亦可使残胃腔压力升高。支撑胃管过细（<32F）、切割线过于靠近胃食管结合部或角切迹、切割线扭曲不规整（甚至呈"串珠样"改变），以及术后呃逆、呕吐、过早进食等，均可增加残胃内压力。梁辉教授报告了一例术后2个月患者因进食固体食物后剧烈呕吐而发生漏的病例，提示术后饮食依从性的重要性。预防措施包括：保持切割线平顺、避免牵拉扭转、选用32~36F支撑胃管，以及根据情况行胃切缘加固[4,7]。
四
缝钉线加固
缝钉线加固（staple line reinforcement, SLR）在欧洲内镜外科协会（EAES）2020年更新的减重手术指南中被推荐用于降低围手术期并发症风险[8]，基于快速康复理念的美国减重外科临床路径亦将胃切缘加固列为术中可选项。Leon等[9]利用MBSAQIP数据库纳入2018~2019年间284 580例腹腔镜及机器人辅助SG患者的回顾性研究显示，使用SLR与较低的消化道漏风险显著相关（腹腔镜SG：AOR=0.85，95%CI 0.76~0.94，P=0.002；机器人SG：AOR=0.71，95%CI 0.54~0.92，P=0.011），同时深部切口感染和肺炎发生率亦显著降低（图6）。
图6.SLR与腹腔镜及机器人SG术后较低的消化道漏风险相关（Leon等，2025）
SLR的作用机制在于：加固材料将组织复张对钉腿的局部压力转移至整个膜面，在缝钉与组织之间持续支撑，分散钉孔压力，降低缝钉线张力，从而在组织愈合关键期提供额外支持。以可吸收SLR材料为例，其由PGLA（聚乳酸910，与薇乔缝线材质相同）交织纤维网和PPDO（聚对二氧环己酮，与普迪思缝线材质相同）薄膜复合而成，初始强度高且维持时间长。Kooiker等[10]开展的前瞻性多中心研究纳入109例胃部手术患者（77.1%为SG），结果显示除1例与SLR无关的吻合口漏外，漏、出血和狭窄发生率均为0%；637次SLR使用中无因滑脱或褶皱而需更换者，81.7%的病例术中无需额外止血干预，术者满意度达100%。
结合其15年单孔减重手术经验，梁辉教授指出，SLR在单孔手术中尤为实用——若考虑费用因素，可仅在最后两枪（位置最高、缝合加固最困难处）使用垫片，从而免除最高位置的切缘加强缝合。新型钉仓联合垫片的应用有望进一步降低消化道漏的发生率。
五
其他高危因素与术前评估
除技术因素外，多项患者相关因素亦增加消化道漏风险（图7）。年龄方面，中国单中心4255例数据显示，年龄≥31.3岁是术后严重并发症（Clavien-Dindo ≥Ⅲ级）的独立危险因素（OR=5.423，P=0.049）[11]；≥65岁患者死亡风险（RR 2.62）和严重并发症风险（RR 1.75）均显著增加，每增加10岁风险增加约26%。男性发生吻合口漏的风险显著高于女性（RR 1.39）[12]，可能与相同BMI下男性手术时间更长、腹壁更厚及不良生活习惯更多有关。患者基础状态方面，低白蛋白血症（白蛋白<3 g/dL，OR=3.196）是消化道漏极强的预测因子，高BMI亦增加风险。合并疾病中，2型糖尿病、高血压和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）均为独立危险因素。药物与生活方式方面，长期使用糖皮质激素（OR=3.01）、吸烟（OR=1.776）及术前抗凝治疗均增加漏风险。此外，合并门静脉或肠系膜血栓、肺部感染等并发症亦可增加漏的风险；OSA患者术后使用CPAP/BiPAP可能因增加胃内压而升高漏的风险，尤其胃旁路术后患者需加以关注。
图7.减重术后消化道漏的相关危险因素
2024版中国指南推荐对高危患者进行详细术前评估与干预[13]：合并2型糖尿病者围手术期应加强血糖监测，HbA1c可接受水平为<9.0%，术前24 h停用噻唑烷二酮类、格列奈类和DPP-4抑制剂；积极纠正低蛋白血症等高危因素；建议吸烟患者术前戒烟>2周、饮酒患者戒酒2~4周。梁辉教授指出，戒烟戒酒在临床实践中患者依从性仍有待提高，但仍应尽力劝导。
四、诊断与治疗
一
诊断
消化道漏的诊断主要依赖影像学检查。多层螺旋CT（MDCT）是首选影像学手段，可观察气腹、腹腔积液、脓肿及对比剂外溢等征象，严重气腹（直径6~10 mm）与漏显著相关。梁辉教授建议，最理想的检查方法为口服水溶性对比剂后行增强CT；急诊情况下可先行普通CT，并让患者口服一口水溶性对比剂后立即扫描。上消化道造影（UGI）对胃旁路术后漏的敏感性为100%、特异性为97%，但阳性预测值较低（仅20%）。亚甲蓝试验可作为初步筛查的简易方法。内镜检查（EGD）可直接观察漏口，尤其适用于影像学阴性但临床高度怀疑者[14,15]（图8）。
图8.减重术后消化道漏的诊断方法与价值
梁辉教授特别强调了临床直觉在诊断中的价值："影像学未显示漏并不代表漏不存在"，"只要临床怀疑消化道漏，即应按漏处理"。阴性影像学结果可向家属告知，但不应动摇术者基于临床经验的判断。
二
治疗
消化道漏的治疗应根据漏的类型、分期及患者全身状况个体化选择，包括保守治疗（充分引流、营养支持、抗感染）、内镜治疗（支架置入、内镜下引流等）和手术治疗。梁辉教授指出，内镜治疗的开展取决于各中心的技术条件，不应勉强实施；对于长期慢性漏（>12周），建议尽早考虑确定性手术；对于不稳定的急性早期漏，尤其是穿刺引流等条件有限时，应尽早行腹腔镜探查。
确定性手术术式主要包括：①SG修正为Roux-en-Y胃旁路术（RYGB），适用于远端胃腔通畅、单发近端漏、营养状况较差者，成功率约71%，但再漏率约29%；②食管空肠吻合术（EJ），适用于慢性顽固漏（>12周）、瘘管形成或转流失败者，成功率可达94.7%，治愈率最高但解剖难度较大；③全胃切除+食管空肠吻合，适用于全胃多发漏、反复手术失败或胃坏死/狭窄者，成功率80%~100%，为终极确定性手段，但生理改变最大。手术时机方面，延迟手术派主张慢性漏>12周、营养状况纠正后手术（并发症率17%），早期手术派主张1~7周内干预（并发症率75%），目前共识为：先行控源引流或内镜桥接，待病情稳定后8~12周评估，不愈则转确定性手术（图9）。
图9.减重术后消化道漏的确定性手术方式比较
小结
消化道漏是减重代谢手术最具挑战性的并发症之一，虽发生率不高，但可显著延长住院时间、增加医疗费用、升高再手术率与死亡风险。钉合线闭合不全、血供不足、吻合口张力过大及组织愈合能力下降是导致漏的核心机制，高龄、男性、低白蛋白血症、糖尿病、吸烟、长期使用糖皮质激素等均可进一步增加风险。规范化的围术期管理是预防关键：术前重视风险评估与营养纠正，术中规范吻合操作、关注厚组织成钉质量与血供保护，合理选用3D成钉器械及可吸收缝钉线加固材料，术后以CT早期诊断并按病情选择保守、内镜或手术治疗，有望降低消化道漏的发生率与严重程度，改善患者预后。
专家简介
梁辉 教授
南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）
主任医师、副教授、硕士生导师，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）减重及代谢外科中心主任
中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会副主任委员
中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组委员
中国研究型医学会糖尿病与肥胖外科专业委员会副主任委员
中国医师协会睡眠专业委员会外科减重学组副组长
江苏省医学会外科学分会减重代谢外科学组组长
现任南京医科大学第一附属医院减重中心主任
江浙减重及代谢外科联盟创始人
IEF中国大陆区主席，IBC中国区主任
亚洲肥胖与代谢疾病协作组成员，国际减重俱乐部（IBC）成员
参与国内减重和糖尿病手术指南的制定
从事减重代谢外科临床与研究工作20余年，率先在江苏省开展腹腔镜袖状胃切除术，擅长单孔减重手术及各类减重术后修正手术，完成各类减重代谢手术逾3000例。
【参考文献】
（上下）
[1] Kazaure KS, Choban PS, Flanebaum L, et al. The impact of operative approach on 30-day outcomes after sleeve gastrectomy: an MBSAQIP analysis. Surg Obes Relat Dis. 2016;12(2):379-383.
