很多朋友都知道心血管疾病是中老年人的头号致死风险因素，而控制“坏胆固醇”低密度脂蛋白胆固醇，是降低心血管疾病风险的重要靶点。但很多人不知道的是，并非所有的低密度脂蛋白对心血管造成的风险都一样。

近年来的多项研究发现，在低密度脂蛋白中，那些体积更小，密度更大的低密度脂蛋白，比大而松散的低密度脂蛋白，对心血管健康造成的危害更大，我们将这种脂蛋白称作“小而密的低密度脂蛋白”，这个指标升高会带来哪些危害？又该如何应对这种心血管风险？

什么是小而密的低密度脂蛋白？

低密度脂蛋白胆固醇是组成人体血液中脂质的主要成分，脂质（胆固醇）以与低密度脂蛋白结合的形式，均匀的溶解分布于血液中，但低密度脂蛋白颗粒与颗粒并不完全一样，它们的颗粒大小和密度会存在巨大差异。

通常直径小于25.5nm的，密度更大的脂蛋白颗粒，被称作小而密的低密度脂蛋白，如果把血管比作河道，普通低密度脂蛋白就像浮在水中的稻草团，而小而密的低密度脂蛋白更细小的沙粒——也更容易“钻”进血管壁并留下麻烦。

小而密的低密度脂蛋白为什么“更危险”？

小而密的低密度脂蛋白为何更危险呢？这个小个头的脂蛋白通过以下4个步骤加大心血管风险。

首先，小而密的低密度脂蛋白颗粒更小、更紧凑，也就更容易穿透到血管内皮下方，需内膜的基质蛋白结合，从而在血管壁下方形成沉积。

小而密的低密度脂蛋白颗粒，携带的抗氧化成分也更少，因此，这种颗粒也更容易被氧化，引发局部炎症，比加速斑块形成。

小个头的低密度脂蛋白颗粒被氧化后，巨噬细胞会将其吞噬，最终形成泡沫细胞，这种泡沫细胞逐渐融合，就会形成动脉应斑块的脂质核心。

即使在形成斑块后，小而密低密度脂蛋白的氧化产物，还会激活内皮细胞，增加白细胞的黏附，加剧炎症反应，使斑块变得更不稳定，加大破裂和形成血栓的风险。

总而言之，小而密的低密度脂蛋白，是一个更“狡猾”的罪犯，更容易潜入血管壁下方，并加速斑块的形成，并影响斑块的稳定性，加大了心脏病和中风的风险。

多项流行病学研究显示，低密度脂蛋白的平均粒径更小，冠心病、冠状动脉钙化和心肌梗死发生风险也越高，即便在控制传统低密度脂蛋白后，这种关联在某些研究中也仍然存在。

可能有朋友会问，这种“小而密的低密度脂蛋白”能不能检测呢？目前已经有多种检测手段来了解这个“更坏胆固醇”的水平，这些方法包括电泳和超速李新发，核磁共振脂蛋白谱，梯度凝胶电泳等高端复杂的方法，目前也有商业化的试剂盒用于检测。

需要注意的是，小而密的低密度脂蛋白检测方法不同，检测结果也会有一定的差异性，其检测结果的参考意义，主要在于辅助细化心血管风险的评估，特别是在低密度脂蛋白胆固醇偏低，但仍然表现为高心血管疾病风险时，加上该指标进行风险评估会更具参考价值。

小而密的低密度脂蛋白偏高该怎么办？

首先需要明确的是，小而密的低密度脂蛋白水平，是一种辅助评估心血管疾病风险的指标，具体的心血管疾病风险评估，还需要结合年龄、血压、血糖、其他血脂指标，心血管病家族史，吸烟，肥胖等风险因素来综合评估。

对于这个细小的颗粒，它仍然是低密度脂蛋白的一部分，因此，我们在控制这个血脂指标方面，也无需专门对其进行调控，首先还是应该从低密度低密度脂蛋白和载脂蛋白B入手，严格控制低密度脂蛋白胆固醇水平，小而密的低密度脂蛋白升高的问题也会得到有效改善。

降低低密度脂蛋白胆固醇，他汀类药物仍然是基础用药，在他汀的基础上，还可以联合使用依折麦布等药物，他汀不耐受的患者，可以考虑使用PCSK9抑制剂类药物控制血脂。

除了低密度脂蛋白高，还合并甘油三酯升高问题的朋友，小而密的低密度脂蛋白偏高的几率也更大，因此对这部分人来说，积极控制甘油三酯水平，也能够有助于降低小而密的低密度脂蛋白水平。做好减肥、控制高糖高脂饮食，加强运动，戒烟，保持充足睡眠等方式，都可以有效降低甘油三酯水平，对于重度升高的患者，还可考虑使用贝特类药物和单组分的鱼油制剂（IPE）来加强控制。

总而言之，对于小而密的低密度脂蛋白，我们既要认识到它的风险，也不要对这个值的升高过度担心，积极做好健康生活方式的调理，并结合心血管疾病风险情况，加强心血管风险因素的积极控制和合理用药，更全面的降低心血管疾病风险，才是值得我们长期坚持的。