西医领域早已普及DRG/DIP付费模式多年，中医药服务却长期困在“开一方、收一次费”的按项目付费旧轨道上。

在此模式下，针灸、推拿等中医传统疗法因收费低廉被边缘化，而中药饮片则因加成政策诱发过度使用，最终陷入“看中医反而更贵”的现实困局。

直到近日，这一困局迎来破冰契机——10月9日，国家医保局正式发文，在全国范围内启动中医优势病种按病种付费试点。通俗而言，今后看中医治疗特定疾病，医保或将告别“按项目逐一报销”的传统路径，转向“按病种整体打包付费”的新模式。

通知要求，在国家统一指导下，遴选15个左右省份或地级市开展中医优势病种按病种付费试点。用2-3年时间先行先试积累一批中医药医保支付方式改革经验，并逐步向全国推广。

湖南省中医药局相关负责人向39深呼吸透露：“过去中医做手法治疗，收费低、耗时长，医院缺乏动力，现在只要中医综合治疗能达到和西医手术相当的疗效，就能参照手术的DRG权重标准付费。这样一来，既控制了费用不合理增长，又让真正有效的中医技术有了合理回报，医院和医生自然愿意推广。”

那么，当医保支付这根最有力的“指挥棒”明确向中医药倾斜后，患者真的会回归传统中医疗法吗？

◎ 中医治病试点按疗效付费模式即将开启。/ 图：国家医疗保障局

中医药医保支付改革，从按项目到按病种

长期以来，中医药在医保支付体系中多参照西医项目收费，然而传统中医“简、便、验、廉”的优势，却成了医院和医生收入的“短板”。

开一堆检查、用一堆西药，可能比精心辨证施治、施展一套娴熟的正骨手法更“赚钱”。中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜曾指出，这种错位极大制约了中医药服务的供给——尤其在DRG/DIP体系中，手术组支付标准高于保守治疗，而中医擅长的非手术疗法，疗效优势根本无法通过现有支付标准体现。

为破解这一矛盾，国家医保局选择以“按病种付费”为突破口，在各地启动试点。

◎ 这样的支付方式不仅为医保省了支出，也能让医院通过开展合理的中医服务获得医保支付。/ 图：图虫创意

39深呼吸梳理发现，改革早有伏笔：2020年7月，四川攀枝花率先“吃螃蟹”，试点中医疗效价值付费；2021年10月，《广东省中医药条例》正式实施，并计划由省统一组织专家分批遴选中医优势病种，对中医住院优势病种实施按病种分值付费。

同年12月，国家医保局和国家中医药局联合印发《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号），提出应探索实施中医病种按病种分值付费，遴选中医病种，优先将国家发布的中医优势病种纳入按病种付费范围。同时提出，中医医疗机构可暂不实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费，对已经实行DRG和按病种分值付费的地区，适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值，此外还明确，要在支付范围、服务价格管理、医保定点几个方面对中医药给予倾斜。

此后，上海、湖南省、甘肃省、江西省、青岛市等地纷纷试点“中医按疗效价值付费”模式，确定一批中医优势病种。经中医综合治疗达到西医手术治疗同等疗效的，参照手术DRG外科病组付费，实现中西医同病、同效、同价，推动中医药服务从“价格医疗”向“价值医疗”转变。

近年来，一些中医院为生存，不得不增加西药和检查项目，削弱了中医特色。而新政策的出台，无疑为中医发展探索了一条新路径，它试图在现有医保框架下为中医争取更多空间。但中医按病种付费能走多远？未来是否能走通？医改专家徐毓才认为，从本次试点政策文件看，医保对于中医按病种付费仍持审慎态度。

“目前试点指标是遴选15个左右省份或地级市，原则上每个省不超过一个，此外，对于试点的城市有明确具体比较严格的试点条件，从内容看，显然是防止走偏。”

按病种付费试点后，有患者说花少钱看好病了

所谓“中医优势病种”，是指在治疗某些疾病时，中医药展现出独特疗效的病种，如慢性腰痛、颈椎病、功能性胃肠病等。这些疾病往往病程长、反复发作，西医多以缓解症状为主，而中医通过针灸、推拿、中药等综合调理，能从根源改善体质。

按病种付费，则是将中医优势病种的治疗过程标准化，医保按固定金额向医院支付费用。这种方式能激励医院控制成本、提高效率，避免过度检查和用药。

对普通患者而言，改革带来的是真金白银的实惠，来自上海的患者林女士就是其中的受益者。在上海中医药大学附属曙光医院检查后，医生诊断她右肩肩袖有损伤，主要是关节肌腱粘连，通过石氏伤科的特色技术“臂丛神经麻醉下肩关节粘连松解术”可以进行治疗。整个过程不用动刀，纯靠手法来做松解。

“咔嗒声听到了吗，这都是粘的，靠手法把粘连松开，现在你手已经碰到脖子了。”中医手法为主，再配合西医药物注射。当晚，局部麻醉药消退后，林女士的右臂已经可以完全向上伸展，第二天就出院了。曙光医院石氏伤科主任医师张明才介绍称，是进行了一个关节腔的注射，松开关节腔粘连部位，让它有润滑作用不再粘连。

林女士的医药费在1万元左右，按照以往，采用西医的方式，最快的是用肩关节镜下肩袖修补术，费用可能在3到4万元。

2022年9月，上海试点中医按疗效价值付费，确定“肛痈”等22个中医优势病种，选择了上海22家中医医院、中西医结合医院作为首批试点单位。按照该疾病在全市中医以及西医医院的平均治疗费用为支付标准，在年底由医保部门向试点医院支付。林女士的肩关节炎，就在已明确中医优势病种按疗效价值付费的范围内。

假设肩关节炎全市中西医的平均治疗费用测算下来是2万元，那么林女士在曙光医院治疗花费1万元后，最后医保局会按2万元的支付标准与医院结算。“对患者来说，花更少的钱治好了病；对医院来说，低价但有效的治疗无需担心营收；对医保基金来说，资金使用更高效——这是真正的三方共赢。”上海市卫生健康委中医监管处处长刘华解释，“政策设计的核心，是让医生专注疗效而非成本。哪怕中医服务定价低，医保也会按全市平均水平补足差价，患者的实惠是落地的。”

◎ 中医传统疗法受到不少患者追捧。/ 图：全景视觉

数据印证了改革成效：上海医保局相关负责人给39深呼吸算了一笔账，2023年试点医院中医优势病种月均服务量环比增长12.4%，患者人均费用从1.73万元降至1.47万元，降幅超15%。

“我觉得这个政策说明，国家非常重视中医的发展。按照疗效付费，对中医发展来说，是有利好的。”江西省丰城市中医院院长，同时也是一名资深骨科医生黄平在接受媒体采访时表示，有些骨折，可以通过中医手法整复，也可以通过西医手术治疗，两者都可以达到疗愈的目的，但看中医只需要花几百元，而选择手术治疗最少也要一万多。

“坦白来说，中医和西医都能治好，但很多医生考虑到医院发展和激励机制等因素，就不会推荐病人去做中医治疗。如果按照疗效收费，中西医统一定价，那患者在就诊时就多了一个选择，中医也就多了一个机会。”

能否破解决“中医越治越贵”的困局？

据39深呼吸了解，国家中医药管理局发布的优势病种目录包含100多种疾病。目前试点中，骨科疾病优势最明显，如桡骨骨折、锁骨骨折等。中医通过正骨、小夹板固定等非手术方法，可达到与西医手术相同的效果，但费用更低。混合痔、面瘫、烧伤等的治疗，也是中医疗效显著的领域。

此外，试点还释放出更深层信号：支持中医日间病房、康复病房纳入按病种或床日付费，鼓励基层医疗机构提供中医门诊服务，并对中医医共体在医保总额上倾斜。这意味着，未来更多常见病、慢性病患者可能在社区享受规范、可报销的中医治疗，不必扎堆三甲医院。

不过，改革并非坦途。医改专家徐毓才提醒：“按病种付费虽能控制费用，但中医实施起来有天然难度——中医诊断编码（TCD）与西医ICD不兼容，不同流派的治疗方案差异大，标准化是个挑战。”廖藏宜则补充：“更要防范两个倾向：一是防止医院为控成本缩短必要疗程，二是杜绝‘中医优势病种’被滥用为套取医保基金的工具。”国家医保局对此回应，将组建联合专家组监测评估试点成效，确保支付标准科学稳健。

但无论如何，这场支付方式的变革，已为中医药打开了新的想象空间。随着体系完善，中医药在慢性病管理、康复护理、治未病等领域的价值将进一步释放。

对普通人而言，这意味着更多“少花钱、少受罪、治得更彻底”的就医选择；对中医而言，或许真能回归“简便验廉”的本色。

◎ 行业人士认为将中医优势病种列入“打包价”，将很大程度上解决群众看病难看病贵的现实问题。/ 图：图虫创意

作者｜王慧明

排版｜深深

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