基本案情

近日，广东省佛山市禅城区人民法院审结了一起医药公司员工篡改患者基因检测报告骗保案。具体案情如下：

罗某、陈某等五人是某医药公司员工，负责销售公司生产用于治疗肺癌的靶向药。2020年初开始，为完成公司下达的业绩任务、获取非法利益，时任公司销售经理的罗某指示、默认医药代表陈某等四人通过软件篡改肺癌患者基因检测报告的相关数据，使本不符合医保报销条件的患者可以通过医保基金购买相关药品，造成医保基金的损失。经统计，罗某以上述方式骗取国家医疗保险金合计39万余元，陈某等四人分别参与骗取其中部分金额。

裁判结果

法院审理后认为，被告人罗某、陈某等五人以非法占有为目的，通过篡改基因检测报告的方式骗取国家医疗保险基金，其行为均已构成诈骗罪。综合考虑各被告人在共同犯罪中所起作用以及自首、退赃等情节，法院以诈骗罪分别判处五名被告人三年至一年一个月不等有期徒刑，并处罚金10万元至2万元不等。

法律分析

根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定，诈骗罪指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为。

一、诈骗罪主体包括定点医药机构及其工作人员、医药公司代表、参保人、倒卖医保药品的“药贩子”及国家工作人员等自然人。

二、诈骗罪的主观方面是存在主观故意，以非法占有为目的。非法占有目的既包括以使行为人自己非法占有为目的，也包括以使第三者非法占有为目的。本案中，虽然当事人不会直接非法占有医保基金，但其所在的医药公司会通过业务提成的方式增加当事人个人收入。

三、诈骗罪的客观方面是行为人通过伪造证明材料、欺诈等手段或隐瞒事实，导致被害人产生错误认识并错拨了医保基金。

基因检测，是靶向药物治疗一个重要环节。患者是否存在基因突变以及是否符合用药标准，需要先给患者做基因突变的检测，看看体内是否有符合条件的基因。

本案中，当事人通过篡改患者基因检测报告，使本不符合医保报销条件的患者可以使用医保基金购买药品，从而导致了医保基金损失。

四、诈骗罪的结果是使医保部门错误认为其“符合医保资金支付条件”，把医保基金拨付/支付给行为人（或第三人），导致医保基金损失。

五、量刑标准：诈骗罪的量刑根据诈骗金额和情节严重程度确定。依据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》。

数额较大：诈骗公私财物价值3000元至1万元以上，处3年以下有期徒刑、拘役或管制。

数额巨大：诈骗公私财物价值 3万元至10万元以上，处3-10年有期徒刑。

数额特别巨大：诈骗公私财物价值 50万元以上，处10年以上有期徒刑或无期徒刑。

作者 | 黎展贞 佛山市医疗保障局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 崔秀娟 吴晗潇