一天，我正在门诊上班，一个同事带着他的老乡王某找到我。王某今年71岁，男性，10天前饮用白酒300毫升后出现尿黄、乏力，伴恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，到当地医院就诊，被诊断为急性酒精性肝炎。在王某住院期间，医生给予药物治疗，效果欠佳。

王某对我说，他的小便呈浓茶色，大便呈白陶土色。大便呈白陶土色是一种重要的症状，通常提示肝胆系统可能存在严重问题。这种症状的出现，往往与胆汁的分泌、排泄受阻密切相关。胆管梗阻是导致大便呈白陶土色的最常见原因，肝硬化、肝炎等肝病也可能导致胆红素代谢异常，进而影响粪便的颜色。这些疾病通常伴随黄疸等症状。若出现这些症状，应及时就医检查，及时诊断，及时治疗。

我发现王某精神萎靡，面色晦暗，皮肤巩膜明显黄染。经详细询问，我得知他患2型糖尿病1年多，睡前规律注射胰岛素10国际单位，血糖控制尚可。王某告诉我，他在当地医院住院时，医生发现他有乙肝小三阳（乙肝表面抗原、乙肝E抗体和乙肝核心抗体3项指标呈阳性），之前他并不知道自己有乙肝，也从来没有按照乙肝治疗过。我再问个人史，得知他爱喝高度白酒，且已经喝了30多年。

王某究竟是什么病呢？先分析肝损伤的病因：1.病毒性肝炎和非嗜肝病毒感染。2.酒精性肝损伤。3.药物或者毒素引起的肝损伤。4.脂肪肝。5.遗传和代谢性疾病引起的肝损伤。6.心脏和血管疾病引起的肝损伤。7.寄生虫病引起的肝损伤。8.自身免疫性疾病引起的肝损伤。9.不明原因引起的肝损伤。他还有黄疸。黄疸诊断思路：第一关，黄疸是真是假？如果大量吃胡萝卜、南瓜、黄心红薯，有可能出现胡萝卜素染黄手掌皮肤的假黄疸。确认了黄疸的存在后，进入第二关，查肝功能，了解总胆红素和直接、间接胆红素的比值。以间接胆红素增高为主，考虑溶血性疾病；双相增高（间接和直接胆红素均增高），考虑肝脏疾病；以直接胆红素增高为主，考虑梗阻性黄疸。第三关，根据第二步的检查结果进行判断，然后选择相应的检查项目，如血液病筛查、肝病筛查或者彩超、CT（计算机层析成像）、磁共振检查。如果发现肝内外胆管扩张，考虑外科疾病，必要时可进行内镜或外科治疗。如果肝内外胆管没有扩张，需要按照肝损伤的九大原因逐条排查。按照这两个思路进行分析，首先，需要确认王某是否有肝衰竭；其次，根据胆红素增高的性质和大便呈白陶土色，需要排除肝外梗阻性疾病，特别是壶腹周围癌。

把王某收治入院后，我建议我的下级医师认真按照上面的两大思路进行排查。经过检查，王某的总胆红素高达223微摩尔/升，超过170微摩尔/升（中度黄疸标准），但他的凝血酶原活动度却在正常范围内，没达到肝衰竭的诊断标准。事出反常，必须谨慎。我提醒下级医师，必须安排王某做甲肝、戊肝非嗜肝病毒检查，同时需要警惕药物性肝损害。之后的腹部CT检查没有发现肝内外胆管扩张，也没有发现壶腹周围癌相关症状。王某的戊肝抗体IgM（免疫球蛋白M）阳性。

可以说，在乙肝和酒精性肝炎的基础上，王某还有戊肝病毒感染，加上糖尿病，导致肝损害加重。

按照思路排查，把王某真正的病因找到后，在治疗方面，我提出4个要求：1.病因学治疗。要继续关注乙肝病毒的变化和治疗效果，同时王某要戒酒。戊肝多为自限性疾病，可以自愈。2.外科手术治疗。目前，王某无手术指征。3.我们要重视患者的营养问题，提高他的免疫力，同时应用保肝、退黄疸药物。4.言语心理治疗。跟王某讲清楚病情，取得他的信任，让他积极配合治疗。

现在，王某的病情已经明显好转，回到当地医院继续进行治疗。（作者供职于河南省人民医院）

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