急性冠脉综合征（ACS）作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）中最危重的临床表现之一，其长期管理对预防再发事件、改善患者预后至关重要。近年来，随着大量循证医学证据的积累，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在动脉粥样硬化发生与发展中的“致病性”角色已被确认，强化降胆固醇治疗已成为ACS患者二级预防的核心策略。概括起来有以下几个方面：

一、更低的目标值，长期达标

ACS事件标志着全身动脉粥样硬化处于高度不稳定状态，斑块破裂和血栓形成的风险极高。多项研究（如IMPROVE-IT、FOURIER、ODYSSEY OUTCOMES等）证实，在标准他汀治疗基础上，进一步将LDL-C水平降至传统目标以下，能够显著降低主要不良心血管事件（MACE）风险。其机制在于，更低的LDL-C水平能够稳定甚至逆转斑块，改变其生物学特性，从源头上减少事件复发。

这些证据催生了降脂领域的核心理念转变：从满足于“达标”转向追求“更低、更早”。LDL-C“更低更好”（请注意：我说的不是“越低越好”，在逻辑学上二者之间存在明显不同！）已成为全球血脂管理的共识，并且强调在ACS急性期后尽早启动强化降脂，并长期维持，以获取最大临床获益。

二、更加严格管控胆固醇已成为国际共识

观察表格不难发现，全球各种指南对ACS患者的LDL-C目标推荐呈现出高度一致且日益严格的趋势。

1. 普遍目标：<1.4 mmol/L (<55 mg/dL)且较基线降低>50%。这一目标已成为欧盟、美国、韩国、澳大利亚、新加坡、菲律宾等多数国家与地区对ACS患者（或广义的临床ASCVD患者）的标准推荐。它代表了对于“极高危”患者风险程度的精准认知与管理力度的升级。

2. 更激进目标：<1.0 mmol/L (<40 mg/dL)。对于风险极高的患者群体，如2年内发生多次心血管事件的患者（欧盟、马来西亚指南），指南推荐了更为严格的目标。印度指南甚至对伴有Lp(a)升高的“极端风险”患者提出了<0.78 mmol/L (<30 mg/dL)的目标，这体现了风险分层管理的精细化。

需要指出的是，2023版中国血脂管理指南指出，对于合并多血管病变、近期急性冠脉综合征或冠脉支架术后患者，推荐LDL-C目标值为<1.4 mmol/L，同时认为在新型降脂药物（如PCSK9抑制剂）的支持下，部分患者可进一步降低至1.0 mmol/L以下，以更大程度减少斑块不稳定性和心血管事件复发风险。

3. 相对保守目标：<1.8 mmol/L (<70 mg/dL)。目前，日本、泰国、加拿大等国的指南仍将目标设定于此。然而，值得注意的是，表格脚注明确指出“日本动脉硬化学会最近计划更新建议”，这预示着这些地区也正朝着更严格的目标靠拢，全球标准正趋于统一。

这种目标值的演变，深刻反映了循证医学证据向临床实践的快速转化，以及全球范围内对ACS患者长期风险管理重视程度的提升。

三、 实现目标的路径：早期、联合与长期随访

要实现如此严格的LDL-C目标，单一的治疗手段往往难以达标，需要一套系统性的管理策略。

1. 及早干预：多数指南强调，降胆固醇治疗应于ACS住院期间尽早启动，部分指南（如欧盟）甚至推荐在行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前使用。早期强化治疗有助于迅速稳定血管环境，带来早期获益。

2. 他汀为基，联合为王：他汀类药物仍是治疗的基石。然而，单靠他汀，许多患者难以达到<1.4 mmol/L的目标。因此，“他汀+依折麦布”已成为标准初始或二级联合方案。当两药联合仍不达标时，前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗等单抗，以及小干扰RNA药物英克西兰）则作为强效的三线武器被广泛推荐。美国的指南甚至建议，若LDL-C >1.8 mmol/L，可考虑直接启动他汀与PCSK9抑制剂的联合治疗。

3. 监测随访，及时调整：指南普遍建议在启动或调整降胆固醇治疗后4-6周复查血脂，以评估疗效并决定是否需要进一步强化治疗。这种规律的随访是确保患者长期达标的制度保障。

综上所述，对ACS患者实施积极且严格的LDL-C管理，是改善其长期预后的基石。全球指南已基于坚实的证据，将目标值普遍推向<1.4 mmol/L且降低>50%，并对更高危患者提出了<1.0 mmol/L的挑战。实现这一目标，需要临床医生秉持“早期、强化、联合、长期”的原则，克服实践障碍，为每一位ACS患者制定个体化的、积极主动的降脂方案，最终有效遏制心血管事件的再发。